Druhotné vyšetrenie

DRUHOTNÉ VYŠETRENIE POSTIHNUTÉHO 

Cieľom druhotného vyšetrenia je odhaliť príznaky, ktoré bezprostredne neohrozujú život postihnutého, ale mohli by spôsobiť komplikácie, ak by ostali neodhalené. Je zložené z dvoch častí: anamnéza a vyšetrenie od hlavy po päty. Druhotné vyšetrenie môže trvať 1–2 minúty. V priebehu vyšetrenia sa zopakuje meranie vitálnych funkcií a pacienta možno prehlásiť za stabilného, ak sa dve hodnoty podstatne neodlišujú a zároveň sú v normálnom rozsahu hodnôt. Ak sú vitálne funkcie mimo normálneho rozmedzia, treba ich merať každých 5 minút až do stabilizácie stavu. 

Anamnéza

Predstavte sa postihnutému, uveďte svoju zdravotnícku kvalifikáciu a ponúknite pomoc (ľudia si ešte nezvykli, že lekár záchrannej služby nie je v bielej uniforme, žena v posádke nemusí byť len lekárkou a chlapi nie sú „sanitkári“). Opýtajte sa na pocity (najčastejšie je to bolesť a zlyhanie funkcie časti tela). Pri bezvedomí skúste získať údaje od svedkov príhody. Pri náhlych ochoreniach a úrazoch vzniknú príznaky náhle z plného zdravia, alebo sa výrazne zhoršia chronické ťažkosti (napr. zadýchavanie sa niekoľko mesiacov a výrazné dyspnoe niekoľko minút). 

Zistite: 

❏ užívané lieky,

❏ alergie, 

❏ posledný príjem tekutín a potravy, 

❏ pridružené ochorenia, 

❏ mechanizmus úrazu. 

Zistite dôležité a neopomenuteľné anamnestické údaje súčasného ochorenia:

❏ začiatok ťažkostí a druh aktivity v momente ich vzniku (napr. dyspnoe v pokoji, stenokardie pri námahe), 

❏ úľavové a zhoršujúce faktory, 

❏ charakter, kvalitu ťažkostí,

❏ miesto vzniku a smer šírenia, 

❏ stupeň ťažkostí, rozsah (napr. nemôžem stáť, jesť, spať), 

❏ trvanie ťažkostí. 

Nedávajte sugestívne otázky: „Boli ste v bezvedomí?“, ale napr. „Kto vám pomohol vstať?“ Ak bol postihnutý v bezvedomí pred vaším príchodom, tak má retrográdnu amné- ziu a na otázku o bezvedomí odpovie nechtiac falošne negatívne, čo by mohlo viesť k nesprávnemu vyhodnoteniu faktov. Nepýtať sa napr:. „Dýcha sa vám zle?“, ale: „Čo cítite pri dýchaní?“ Anamnézu treba kompletizovať na základe údajov od postihnutého, rodiny a svedkov, pri odporujúcich vyhláseniach môže byť niekedy ťažké určiť ten najspoľahlivejší informačný zdroj. V reštauračných zariadeniach je tým spoľahlivým obyčajne personál. Do záznamu o ošetrení je potrebné zapísať čas vzniku ťažkostí tak, aby bol identifikovateľný, najlepšie v časovom formáte, napr. bolesti začali o 16,20 h. Iným variantom je zapísanie času vzniku podľa odvoditeľného údaja, napr. 5 min pred zavolaním na operačné stredisko, 10 min pred príchodom záchranky. Časový údaj môže byť mimoriadne dôležitý pre indikáciu na liečbu (fibrinolýza, angioplastika) alebo z forenzných dôvodov (poranenie pri násilí, nehode, pracovný úraz). 

Vyšetrenie od hlavy po päty

Pozostáva z hľadania poranení. Postihnutému treba vopred vysvetliť, čo idete robiť. Nehýbte s postihnutým pri podozrení na poranenie krku a chrbtice! Obnažte postihnutú časť tela pri zachovaní diskrétnosti. Ideálne je orientačné vyšetrenie cez odev na verejnosti a detailnejšie s vyzlečením po presune do ambulancie (alebo aspoň rozostavením posádky treba zakryť výhľad zvedavcom). Ak postihnutý udáva bolesť v nejakej časti tela, treba najprv vyšetriť okolie a nakoniec oblasť najväčšej bolesti.

 ❏ H l a v a  a  k r k 

Treba skontrolovať vlasatú časť hlavy a zistiť, či sa tam nachádzajú rany, podkožné hematómy, krvácanie, deformácie (v zmysle plus aj mínus), skontrolovať uši a nos – výtok. Treba pátrať po detailoch, ale nenechať si ujsť celok. Krv vo vonkajšom zvukovode môže pochádzať z bubienka, ale aj z rany na hlave. V ústach sa kontroluje prítomnosť zvratkov, potravy, vyrazených zubov, žuvačky, na jazyku a bukálnej sliznici hematómy a hryzné rany. Nehýbať hlavou a krkom pri predpokladanom poranení pred fixáciou! V jugulárnej jamke je predilekčné miesto na prítomnosť subkutánneho emfyzému. Ak nie je známa úrazová anamnéza, treba pri každom bezvedomí, aktuálnom aj doznetom, pátrať po opozícii šije. 

❏ Oči

Zisťuje sa postavenie očných bulbov (normálne, divergentné, konvergentné, plávajúce bulby, nystagmus). Vyšetrujú sa zrenice na izokóriu alebo anizokóriu, miózu, mydriázu, fotoreakciu a jej rýchlosť. Anizokorické zrenice svedčia o závažnejšom stave. Výrazná mióza býva pri intoxikácii opioidmi a heroínom, mydriáza pri intoxikácii alkoholom, atropí- nom, halucinogénmi. V tme má rozšírené zrenice aj zdravý človek, ale nie heroinista, naopak, na silnom dennom svetle bude mióza aj u zdravého človeka a aj u postihnutého pod vplyvom opioidov. 

❏ Hrudník

Pátra sa po deformáciách, ranách, cudzích telesách, patologických eflorescenciách. V hornej a prednej časti hrudníka môže byť prítomný subkutánny emfyzém pri narušení celistvosti parietálnej pleury. Predozadný a bočný tlak dvoma dlaňami na hrudník pri vyšetrovaní pomôže odhaliť skryté poranenia rebier. Anamnesticky treba zisťovať bolesti pri dýchaní, nemožnosť nadýchnuť sa, dyspnoe, stenokardie (kombinácia kardiálnej a úrazovej etiológie). Auskultačné vyšetrenie je samozrejmosťou (na perkusiu hrudníka je dobré nezabudnúť; raz za čas odhalí diagnózu, ktorá z vás urobí zázračného doktora). Akékoľvek podozrenie na prenikajúce poranenie hrudníka treba okamžite vzduchotesne ošetriť (okamžite priložiť dlaň na ranu a neopúšťať postihnutého pred naložením vzduchotesného obväzu).

❏ B r u c h o

Hľadajú sa rany, vyvrhnutie orgánov, napätie svalstva, odreniny a podkožné hematómy (ich neprítomnosť nevylučuje poranenie, vznikajú oneskorene), pátra sa po cudzích telesách. Brucho treba vyšetriť kompletne sledovaním priebehu dychovej vlny, poklopom a palpáciou (aj auskultačne) najmenej vo všetkých 4 kvadrantoch. Anamnesticky sa zisťujú bolesti, hľadanie úľavovej polohy, provokujúce faktory (napr. vždy po jedení, keď neužijem lieky), posledný odchod vetrov, stolice, chuť do jedenia, nauzea, vracanie, hnačka (ich frekvencia, vzhľad, kvalita, ak je možnosť, treba sa ísť pozrieť). Pohmatom a poklopom sa vyšetrí aj lumbálna oblasť, podľa mechanizmu úrazu aj perineum a vonkajší genitál. 

❏ K o n č a t i n y

Pri kontrole horných a dolných končatín sa pátra po deformáciách, ranách, krvácaní, obmedzenej pohyblivosti. Porovnávajú sa obidve strany. Ak je postihnutý pri vedomí, treba ho požiadať, aby hýbal s hornými a dolnými končatinami postupne od zápästia (členka) po rameno (bedrový kĺb). Treba sledovať symetriu svalovej sily a pohybov na obidvoch stranách, prítomnosť a kvalitu periférnych pulzácií, trofické zmeny kože a edémy. Lateralizácia (hemiparéza, hemiplégia) sa dá zistiť aj v bezvedomí: na paretickej strane padá končatina rýchlejšie a nebrzdene v porovnaní s nepostihnutou stranou. 

❏ C h r b t i c a  a  c h r b á t

Pri podozrení na úraz chrbtice skúste citlivosť a silu končatín. Nechajte si stisnúť ruky postihnutým, tlačiť nohami proti vašej ruke. Po každom vyšetrení treba postihnutého otočiť na jednu i druhú stranu a skontrolovať chrbát na prítomnosť poranení. 

❏ Va r o v n é  z n á m k y. Používajú sa ako náramok, prívesok, varovná identifikačná karta a upozorňujú na ochorenie nositeľa. Môžu obsahovať telefónne číslo, meno lekára, názov ochorenia. Neberte ich postihnutému. Choroby a užívané lieky mávajú ľudia poznačené v obale s preukazom poistenca.

 

PRIORITY POSKYTOVANIA PRVEJ POMOCI 

Po prvotnom a druhotnom vyšetrení sa poskytovanie pomoci sústredí na jednotlivé poranenia a postihnutia v poradí: 

❏ zastavenie dýchania a srdca, 

❏ veľké vonkajšie krvácanie, 

❏ bezvedomie, 

❏ šok, 

❏ ostatné poranenia: popáleniny, poranenia kostí a kĺbov, rany. 

Priority sa dodržiavajú pri ošetrovaní jedného postihnutého s viacerými menovanými poraneniami aj pri ošetrovaní viacerých postihnutých, z ktorých každý môže mať iné poranenie. 

POSTUP JEDNÉHO ZDRAVOTNÍKA PRI VIACERÝCH PORANENÝCH 

❏ Primárne vyšetrenie všetkých zranených: zistiť stavy ohrozujúce život (vedomie, dý- chanie, krvný obeh a krvácanie). 

❏ Vyprostiť pacientov s apnoe, asystóliou, krvácaním a v bezvedomí, ak to dovoľuje bezpečnosť situácie a fyzické predpoklady

❏ Poskytnúť pomoc pri stavoch ohrozujú-cich život podľa priorít: KPR, tlakový obväz, zabezpečiť prístup do žily a iné podľa vybavenia a času.

❏ Polohovať primárne (stabilizovaná poloha na boku, protišoková poloha). 

❏ Sekundárne vyšetrenie: zistiť ostatné poranenia (rany, zlomeniny, popáleniny, ...). 

❏ Privolať posily. 

❏ Podať farmaká (analgetiká, roztoky). 

❏ Fixovať (dlahy). 

❏ Polohovať sekundárne (hrudník – polosed, brucho – podložené kolená) a/alebo vyprosti

❏ Vitálne funkcie: základné vždy, t. j. TK, P, SpO2, fD, doplnkové podľa potreby, t. j. glykémia, arytmie a iné. 

❏ Doplniť ošetrenie. 

❏ Pripraviť na transport. 

Tento ideálny postup môže naraziť na medicínsky a etický problém už pri dvoch postihnutých osobách, z ktorých jedna nedýcha a druhá výrazne krváca. Ak je záchranca prítomný sám ako náhodný okoloidúci, môže a musí začať improvizovať.